Form Center

2. CHA is starting a Patient and Family Advisory Council (PFAC) and we want to hear feedback from our patients, customers and clients. To join, please complete this interest form. Thank you! 
   
   Please note that the information provided will be kept confidential and separate from patient and customer records. Therefore, your phone number and email (if available) will only be used to communicate with you about PFAC education and meeting details. 

   
   

   
   CHA está iniciando un Consejo Asesor de Pacientes y Familias (PFAC) y queremos escuchar las opiniones de nuestros pacientes, clientes y usuarios. Para ser parte de este grupo, por favor complete este formulario de interés. Muchas gracias.
   
   Tenga en cuenta que la información proporcionada se mantendrá confidencial y separada de los registros de pacientes y clientes. Por lo tanto, su número de teléfono y su dirección de correo electrónico (si usted los tiene) solo se utilizarán para comunicarnos con usted en lo relacionado con la formación del PFAC y los detalles de las reuniones.
   
   
   

4. First and Last Name / Nombre completo (Nombre y apellidos)*
6. Email / Correo electrónico*
8. Phone Number / Número de teléfono*
10. Are you 18 years or older? ¿Tiene 18 años o más?*

    1. Yes/Sí
    2. No
12. CHA Customer Type / Tipo de cliente de CHA *

    1. Community Health Program Participant / Participante de un programa comunitario de salud
    2. Patient / Paciente
    3. Guardian of a patient / Tutor legal de un paciente
    4. Client / Cliente
    5. Other / Otro
14. Please select the CHA service(s) you have accessed. (SELECT ALL THAY APPLY) / Seleccione los servicios de CHA que usted ha usado. (SELECCIONE TODOS LOS QUE HA USADO)*

    1. Communicable Disease / Enfermedades contagiosas
    2. Community Health Programs / Programas comunitarios de salud
    3. Women's Health / Salud de la mujer
    4. Dental / Servicios dentales
    5. Behavioral Health / Salud del comportamiento
    6. Harm Reduction / Reducción de daños
    7. Environmental Health / Salud medioambiental
    8. WIC (Supplemental Nutrition Program for Women, Infants and Children) / WIC (Programa de Nutrición Suplementaria para Mujeres, Lactantes y Niños)
    9. Pediatrics / Pediatría
    10. Other / Otro
16. Race and Ethnicity (Select All that Apply) / Raza y etnia (seleccione todas las que correspondan)*

    1. American Indian or Alaskan Native / Indígena americano o nativo de Alaska
    2. Asian / Asiatico
    3. Black or African American / Negro o afroamericano
    4. Hispanic or Latino / Hispano o Latino
    5. Pacific Islander or Hawaiian / Isleño del Pacífico o hawaiano
    6. White / Blanco
18. Gender / Género o sexo*

    1. Female / Femenino
    2. Male / Masculino
    3. Non-binary / No binario
    4. Transgender / Transgénero
    5. Other / Otro
20. What language do you use? ¿que lenguaje usas?

    1. English
    2. Español
22. Zip Code / Código postal*
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